Der Risikostrukturausgleich und Morbi-RSA

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Definition: Risikostrukturausgleich

Mit Risikostrukturausgleich (RSA) wird ein System staatlich erzwungener Ausgleichszahlungen zwischen den gesetzlichen Krankenkassen (1) bezeichnet. Krankenkassen mit traditionell besonders jungen und gesunden Mitgliedern (“günstige Risikostruktur” z.B. Betriebskrankenkassen, Angestellten-Ersatzkassen) werden dadurch seit 1994 verpflichtet, einen Teil ihres Gewinns an Kassen mit traditionell eher älteren und stärker beeinträchtigten Versicherten (“ungünstige Risikostruktur” z.B. AOK, Bundesknappschaft) abzutreten. Langfristig sollte so verhindert werden, dass sich alle gesetzlichen Krankenkassen nur noch um junge, reiche, und gesunde Mitglieder bemühen. Dass dieses Gesetz seine Berechtigung hat, wird deutlich, wenn man bedenkt, dass die Gesetzlichen Krankenversicherungen der größte Träger des deutschen Gesundheitssystems sind.

Risikostrukturausgleich und Morbi-RSA

Einführung des Risikopools zum Risikostrukturausgleich

Bei der Festlegung der Höhe des Ausgleichsanspruchs (bzw. der Zahlungsverpflichtung) wurden dabei zunächst vorwiegend das Durchschnittseinkommen, Geschlecht und Alter, sowie die durchschnittliche Anzahl von beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen pro Versichertem berücksichtigt. Seit 2003 wurde für jede Krankenkasse auch die Anzahl von Mitgliedern, die an besonderen Programmen für chronisch Kranke (sog. “Disease Management Programs”) teilnahmen einberechnet. Um zudem die Belastungen durch außerordentlich kostenintensive Einzelfälle besser zu verteilen wird der Risikostrukturausgleich seit 2002 um den sogenannten “Risikopool” ergänzt. Dieser speist sich wiederum aus Beiträgen aller gesetzlichen Krankenkassen und übernimmt ab einem bestimmten Grenzwert 60% der Krankheitskosten eines Versicherten, die sonst von einer einzelnen Krankenversicherung alleine zu tragen wären. 2006 wurden durch die Kombination beider Verfahren insgesamt ca. 17.2 Mrd. Euro zwischen den einzelnen gesetzlichen Krankenkassen umverteilt. Typische “Empfängerkassen” waren hier die AOK (13.5 Mrd.) und die Bundesknappschaft (1.8 Mrd.), typische “Einzahlerkassen” die Angestellten-Ersatzkassen (-3.3 Mrd.) und die Betriebskrankenkassen (-8.0 Mrd.).

Der morbiditätsorientierte Strukturausgleich (Morbi-RSA)

Ab dem 01.01.2009 wird durch die Gesundheitsreform gleichzeitig mit dem Gesundheitsfonds der “*Morbiditätsorientierten Strukturausgleich” (Morbi-RSA)* eingeführt, um das Doppelsystem RSA und Risikopool abzulösen. Bei der Berechnung des Morbi-RSA werden erstmals explizit die durchschnittlichen Kosten mehrerer besonders “kostenintensiver Krankheiten“:die-80-kostenintensiven-krankheiten in Rechnung gestellt. Krankenkassen erhalten so z.B. einen besonders hohen Ausgleich, wenn ihre Mitglieder nachweislich überdurchschnittlich häufig und lange an einer bestimmten Krankheit leiden. Um für einen Versicherten einen Ausgleich aus dem Morbi-RSA zu erhalten, muss jedoch zweifelsfrei belegt werden, dass:

  1. Der betreffende Patient von einem Arzt mit einer von 80 festgelegten Erkrankungen diagnostiziert wurde,
  2. Die Diagnose entweder mindestens 2 Quartale bestand oder während eines Krankenhausaufenthalts gestellt wurde,
  3. Der Patient mit einem bestimmten Wirkstoff behandelt wurde (gilt nur für einige, nicht für alle Diagnosen) und von diesem Wirkstoff mindestens 183 Tagesdosen (bei bestimmten chronischen Krankheiten) bzw. mindestens 10 Tagesdosen (bei bestimmten akuten Krankheiten) erhalten hat.

Pro und Contra: Morbi-RSA

Befürworter des Morbi-RSA sind der Ansicht, dass das neue System die wahre Kostenstruktur der Krankenkassen wesentlich genauer abbilde als die bisherige Kombination aus Risikostrukturausgleich und Risikopool. Hierdurch werde ein “fairer” Wettbewerb zwischen den Krankenkassen erst ermöglicht.

Kritiker des Morbi-RSA heben jedoch hervor, dass die Liste der 80 Morbi-RSA-relevanten Diagnosen nur vergleichsweise seltene, besonders “kostenintensive Krankheiten“:die-80-kostenintensiven-krankheiten berücksichtige. Die große Mehrheit alltäglicher Erkrankungen bleibe dagegen unbeachtet. Der Genauigkeitsgewinn gegenüber dem alten System sei somit wesentlich geringer als von den Verantwortlichen behauptet. Zur genauen Berechnung des Ausgleichsbetrags sei bei rund 70 Millionen gesetzlich Versicherten zudem die fortlaufende Auswertung mehrerer Milliarden Datensätze nötig. Der entstehende Verwaltungsaufwand sorge für bisher unabsehbare Bürokratiekosten, was den Trend der Gesundheitsausgaben in Deutschland weiter steigen lässt; alleine die Umstellung auf das neuen Systems schlage mit Verlusten in dreistelliger Millionenhöhe zu Buche. Des weiteren sorge der MSA dafür, dass nun plötzlich besonders schwer beeinträchtigte Mitglieder für die Krankenkassen besonders attraktiv würden. Mitunter würden deshalb Gesunde “krankgerechnet” oder sogar arbeitsunfähig, um über die Ausgleichsbeträge zusätzlich Gewinn abzuschöpfen. Das Gesamtsystem würde hierbei unnötig belastet.

(1) Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK), BARMER Ersatzkasse (BEK), Kaufmännische Krankenkasse (KKH), Gmünder Ersatzkasse (GEK), Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK), Hamburg Münchener Krankenkasse (HMK), Techniker Krankenkasse (TK), Hanseatische Krankenkasse (HEK), Handelskrankenkasse (HKK) und Bundesknappschaft sowie die zahllosen Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen, Seekrankenkassen und Landwirtschaftlichen Krankenkassen in Abgrenzung zu den privaten Krankenkassen.

Quellen:

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